Přednáška I.
Komplexní vývojové trauma
Negativní a traumatické zkušenosti v dětství mohou mít zásadní dopad na senzomotorický, emoční i kognitivní vývoj dítěte. Přednáška nabídne základní informace o problematice komplexního vývojového traumatu: příčiny, možné projevy, vymezí rozdíl mezi situační a kumulativní traumatizací a zmíní aktuální doporučené podpůrné a terapeutické postupy.
Článek ke konferenci: Komplexní vývojové trauma
1. Úvod
Traumatizace v raném dětství, která má charakter chronického opakování a pochází ze vztahů, které by dítěti měly nabídnout bezpečí a oporu ve vývoji, je jedním z nejzávažnějších negativních vlivů na celkový vývoj lidské bytosti. S jejími důsledky se jedinec více či méně úspěšně vypořádává po celý život.
2. Traumatické zkušenosti
Traumatická zkušenost je život ohrožující událost či vztah, která v daný moment, respektive po dobu svého trvání, překračuje zdroje a možnosti oběti (Taylor, 2014). Je něčím, co není možné zvládnout. Trauma tedy není to, co se stane, ale jak danou událost prožijeme (van der Kolk, 2021). Při traumatu dochází k narušení integrity člověka (tělesné, psychosociální) a je narušen pocit bezpečí a důvěry v sebe, druhé a svět jako takový. Součástí traumatické zkušenosti mohou být zahlcení, šok, nemožnost úniku, paralýza, bezmoc, stud, vina, vztek, děs a strach.
Odlišujeme dva typy traumatických zkušeností (srov. Kocourková a Koutek, 2017): (a) náhlá nepředpokládaná jednorázová událost (např. nehoda, živelní katastrofa, znásilnění); (b) chronicky se opakující zkušenost, u které lze předpokládat její opakování, které se nelze vyhnout (Kocourková a Koutek, 2017). Tato zkušenost se často odehrává v rámci vztahu, mnohdy velmi blízkého, v takovém případě není traumatem událost, ale vztah jako takový (Taylor, 2014).
3. Vývojové trauma jako vyvíjející se diagnostická kategorie
Diagnostická kritéria v DSM a ICD[1] dlouhodobě odpovídají spíše prvnímu typu traumatických zkušeností, a to také proto, že diagnostika posttraumatické stresové poruchy je v takovém případě jednoznačnější a snáze uchopitelná. V posledních dvou desetiletích však narůstá množství výzkumů a odborníků na problematiku traumatu, kteří je označují za nedostatečné a neodpovídající zejména v případě ranné traumatizace, která měla dlouhodobou povahu (Bremness&Polzin, 2014; Van der Kolk, 2005; Van der Kolk et al., 2009). Ranná traumatizace způsobovaná v kontextu prostředí, které má o dítě pečovat se diagnostickým kritériím pro PTSD (posttraumatická stresová porucha) vymyká, protože klinický obraz často nenaplňuje diagnostická kritéria (van der Kolk, 2021) a projevy obtíží mohou být velmi široké, komplexní a různorodé. Dlouhodobá traumatizace v raném věku totiž intervenuje a interaguje s kognitivními, emočními a sociálními aspekty vývoje osobnosti.
3.1 Diagnostické kategorie v DSM a ICD
PTSD se stala součástí DSM-III v roce 1980 do ICD byla zařazena v rámci desáté edice od roku 1990 (srov. Maercker, 2021). ICD-11 (rok vydání 2018, pozn. autora) už zahrnujediagnózu C-PTSD (komplexní trauma či komplexní posttraumatická stresová porucha). Zatímco diagnostická kritéria pro PTSD zahrnují znovuprožívání minulosti v přítomnosti, vyhýbání se situacím/okolnostem připomínajícím traumatickou zkušenost a pocit přítomného ohrožení (ang. sense of currentthreat), kritéria CPTSD jsou rozšířena o obtíže s regulací emocí, problémy ve vztazích (např. v navazování či udržování vztahů) a negativní sebepojetí (Maercker, 2021). Tato diagnóza však bohužel nereflektuje výše uvedenou skutečnost, že chronická traumatizace v raném věku významně zasahuje do vývoje osobnosti.
Van der Kolk (2005) a další odborníci na problematiku traumatu (van der Kolk et al., 2009) přišli pro DSM-V s návrhem nové diagnostické kategorie – DTD (ang. developmental trauma disorder): vývojová traumatická porucha[2], vývojové trauma, avšak tato diagnóza nebyla do DSM včleněna, což Bremness a Polzin (2014) považují za zmeškanou příležitost. Ve svém textu uvádějí, že pokud by byla diagnóza DTD přijata, bylo by možné lépe nastavovat léčebné a podpůrné plány. Namísto toho jsou v současné době léčeny sekundární projevy a psychiatrická onemocnění, která se rozvinou v důsledku chronické traumatizace (viz. kap. 4).
I vzhledem k těmto okolnostem je stále terminologie okolo vývojového traumatu nejednotná a postupně se dotváří. Jak tedy můžeme nakládat s pojmy komplexní a vývojové trauma?
3.2 Kdy hovoříme o vývojovém a komplexním traumatu
Taylor (2014, s. 4) uvádí, že komplexnost reakcí na trauma můžeme pozorovat na kontinuu a odvíjí se od (1) závažnosti a trvání traumatu, (2) věku oběti a (3) úrovně dostupné psychosociální podpory. Zatímco komplexní traumatizaci může utrpět také dospělá osoba (např. válečné konflikty, lidé dlouhodobě zneužíváni ve vztazích), vývojové trauma souvisí právě již s výše popsaným fenoménem traumatizace v období bio-psycho-sociálního vývoje. A dle jeho závažnosti narůstá také komplexnost důsledků traumatizace.
Na tomto místě je důležité zmínit, že mezi závažností a trváním traumatu a jeho důsledky není lineární souvislost. Jak se s traumatem jedinec vypořádá, je záležitostí také jeho odolnosti (resilience), dostupné psychosociální podpory a pravděpodobně dalších faktorů, které neumíme do detailu zmapovat a porozumět jejich souvislostem.
3.3 Jak často děti a dospívající čelí traumatickým zkušenostem
Jak již bylo uvedeno výše, jedním z typů traumatických zkušeností jsou „náhlé nepředpokládané traumatizující události” (Kocourková a Koutek, 2017, s. 129). Patří mezi ně: přírodní katastrofy, nehody, úrazy, ztráta či separace od blízké osoby spojená s traumatickým smutkem, šikana, rasismus, nucené přemístění (změna bydliště, školy, potažmo situace dětí uprchlíků), války, terorismus atd. Česká data nemáme k dispozici, ale Kocourková a Koutek (2017, s. 129) referují k údajům z USA. Alespoň jednu traumatickou zkušenost prožije 14–43% dětí a dospívajících přičemž u 30% z nich (některé studie podle Kocourkové a Koutka uvádějí údaj 30-60%) se rozvinou příznaky PTSD – „odložené nebo protahované reakce na expozici stresoru” (Kocourková a Koutek, 2017, s. 129).
Druhým typem traumatických zkušeností jsou pak chronicky se opakující zkušenosti, kterým se dítě nemůže vyhnout. Opět je složité získat přesná data, protože jsou mnohdy skryté uvnitř rodinných systémů. Střípky z reality nám poskytují studie negativních zkušeností v dětství (ang. adversechildhoodexperiencesstudies). Původní studie v USA (Felitti et al., 1998) zahrnovala téměř deset tisíc respondentů a popsala silnou korelaci mezi negativními zážitky v dětství v podobě zneužívání (fyzického, emočního či sexuálního), dysfunkčních domácností a následnými rizikovými faktory předčasného úmrtí dospělých a s nimi spojených psycho a sociopatologických jevů.
Světová zdravotnická organizace (WHO, 2017) provedla studii ACE v České republice na 1760 náhodně zvolených studentech vysokých škol. Studie konstatuje, že prevalence ACE je v česku vysoká. Autoři studie uvádějí, že s velkou pravděpodobností jsou konečná čísla dokonce vyšší, než ukazují výsledky, protože studie byla realizovaná na relativně privilegované skupině populace – vysokoškolských studentech (s. 14). Respondenti uvedli, že 20,7 % zažilo emoční zneužívání, 17,1% fyzické a 6,4% sexuální, fyzické zanedbávání uvedlo 8% respondentů. Vysoké bylo množství dysfunkčních domácností: pouliční drogy byly užívány v 4,9%, zneužívání alkoholu v 15,3%, duševní poruchy se vyskytovaly ve 13,4% domácností, násilí mezi rodiči uvedlo 22,1% a separaci rodičů 23%.
Podstatným faktorem v ACE studii je kumulativní efekt negativních zkušeností. 37% vysokoškolských studentů bylo v dětství vystaveno dvěma a více dlouhodobým sociálně patologickým vlivům spojených buďto s nějakou formou zneužívání nebo dysfunkční domácnosti. Tyto negativní zkušenosti v dětství v sobě nesou potenciál traumatizace. Z uvedených informací tedy dovozujeme, že vývojová traumata nejsou výjimečným jevem. Van der Kolk (2005, 2021) tento jev popisuje jako skrytou epidemii traumatu a jeho následků ve společnosti.
4. Jaké mohou být projevy vývojového traumatu
Již výše jsme uvedli, že diagnostická kritéria pro PTSD zahrnují znovuprožívání minulosti v přítomnosti, vyhýbání se situacím/okolnostem připomínajícím traumatickou zkušenost a pocit přítomného ohrožení (ang. sense of currentthreat). Kritéria CPTSD jsou rozšířena o obtíže s regulací emocí(zvýšená reaktivita a intenzita emočních reakcí), problémy ve vztazích (např. v navazování či udržování vztahů) a negativní sebepojetí (Maercker, 2021).
Dále autoři (Siegel, 2020, Taylor, 2014; van der Kolk, 2021) popisují, že v důsledku vývojové traumatizace se utvářídezorganizovaná citová vazba (ambivalence, kdy dítě zažívá ohrožení, od téže osoby, která by měla poskytovat bezpečí), dochází k poruchám neurobiologické integrace, nezpracovaná traumata se manifestují v těle (hyper/hypoexcitace, zvýšená hladina stresových hormonů), chybí pocit bezpečí a pocit aktérství[3]. Mohou se objevit potíže s koncentrací, poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí. Také poruchy učení a poruchy chování[4] (ADHD, ADD etc.), které negativně intervenují se socializací a úspěšností v rámci výchovně vzdělávacího procesu mohou být projevem důsledků traumatizace (van der Kolk, 2021).
Častá je také komorbidita vývojové traumatizace[5] s dalšími psychiatrickými onemocněními, jako je depresivita, úzkosti, sebevražednost, látkové užívání, narušené prožívání vlastního já, hraniční porucha osobnosti, sebepoškozování, obsedantně kompulzivní porucha, poruchy příjmu potravy a další. Součástí anamnézy může být také tendence k opakování traumatických zkušeností.
S emoční dysregulací a pocitem ohrožení souvisí také úzké okno tolerance (srov. Siegel, 2020). Okno tolerance je stav, ve kterém jsme schopni zvládat a integrovat různě intenzivní emoční stavy a výzvy prostředí, ve kterém se nacházíme. Je to jakési pásmo optimálního fungování lidského organizmu. V důsledku traumatu se toto okno zužuje. Docházet může k permanentnímu zúžení, ale také k náhlému opuštění tohoto pásma v důsledků spouštěčů posttraumatické reakce (Taylor, 2014). Přeživší se tak často ocitají ve stavech hyperexcitace (příliš rychlé myšlenky, vtíravé myšlenky, chaos v prožívání, úzkost, pocit zahlcení, paniky, agitace, impulzivita, zrychlený dech a srdeční činnost, reaktivita) nebo hypoexcitace (odpojení, dezorientace, utlumené emoční prožívání, desenzitizace, otupělost, paralýza) (Taylor, 2014).
5. Jak přistupovat ke klientům s traumatickou zkušeností
Tak jako jsou dopady vývojové traumatizace komplexní a dlouhodobé, také péče a podpora vyžaduje komplexní intervence, dlouhodobost a stabilitu. V kontextu výchovně vzdělávací a sociální práce je dobré mít na paměti následující:
Důležité je poskytnout bezpečné vztahy, které dokáží kontejnovat/pojmout/ustát posttraumatické projevy včetně projevů silných emočních reakcí. S prožitím traumatu bývají spojeny pocity bezmoci, proto u přeživších rozvíjíme dovednosti zvládání a pocit aktérství. Podporujeme schopnost bytí v přítomnosti, vnímání sebe sama (např. mindfulness) a druhých a dovednosti spojené s emoční seberegulací a integrací. Prostřednictvím opakovaného zvládání stavů hypo či hyperexcitace, kdy je často nutná pomoc další osoby, je možné postupně rozšiřovat okno tolerance a dovednost se do něj vracet.
Protože trauma se manifestuje v těle jsou vhodné postupy zaměřené na tělo – jóga, dramatická výchova, široká paleta metod zkušenostního učení, outdoorové pobyty, arteterapeutčině aktivity, práce s hudbou či rytmem. Avšak vždy s důrazem na bezpečí a možnosti klientů.
Při tom všem bychom neměli zapomínat na skutečnost, že práce s takto traumatizovanými klienty bývá psychicky velmi náročná a často ji provází obtížné nastavování hranic. Je proto vhodné pracovat v rámci multidisciplinárních týmů, dbát na duševní hygienu, poskytovat pracovníkům možnosti a podporu sebepéče ať už v podobě supervizí, intervizí či jen dostatku prostoru na regeneraci.
Seznam literatury:
Bremness, A., &Polzin, W. (2014). Commentary: Developmental Trauma Disorder: A MissedOpportunity in DSM V. Journal of theCanadianAcademy of Child and Adolescent Psychiatry = Journal de l’Academiecanadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 23(2), 142–145.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., Marks, J. S. (1998). Relationship of Childhood Abuse and HouseholdDysfunction to Many of theLeadingCauses of Death in Adults: The AdverseChildhoodExperiences (ACE) Study. AmericanJournal of PreventiveMedicine. 14(4). s. 245-258.
Kocourková, J. & Koutek, J. (2017). Posttraumatická stresová porucha u dětí a dospívajících. Česká a slovenská psychiatrie. 113(3). s. 128-131.
Maercker, A. (2021). Development of thenew CPTSD diagnosis for ICD-11. Borderline Personality Disorder and EmotionDysregulation. 8, 7. https://doi.org/10.1186/s40479-021-00148-8
Siegel, D. J. (2020). The Developing Mind: HowRelationships and the Brain Interact to ShapeWhoWe Are (třetí edice). Londýn: The GuilfordPress
Taylor, M. (2014). Trauma Therapy and ClinicalPractice: Neuroscience, Gestalt and the Body. Maidenhead: Open University Press.
Van der Kolk, B. (2005). Developmental Trauma Disorder. Toward a rationaldiagnosis for childrenwithcomplex trauma histories. PsychiatricAnnals. 35(5). p. 401-408.
Van der Kolk, B. (2021). Tělo sčítá rány. Brno: Jan MelvilPublishing.
Van der Kolk B, Pynoos R, Cicchetti D, Cloitre M, D’Andrea W, Ford J, Teicher M. (2009). Proposal to include a Developmental Trauma DisorderDiagnosis for Children and Adolescents in DSM-V. SubmittedFebruary 2009. Dostupné z: http://www.cttntraumatraining.org/uploads/4/6/2/3/46231093/dsm-v_proposal-dtd_taskforce.pdf
WorldHealthOrganization. (2017). Survey of adversechildhoodexperiences in the Czech Republic. Denmark: WHO Regional Office for Europe. Dostupné z [22. 6. 2022]: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/332906/ACE-Czh-survey.pdf
[1] V českém překladu MKN (mezinárodní klasifikace nemocí)
[2] česká terminologie viz Kocourková a Koutek (2017)
[3] pocit, že mám životní situaci pod kontrolou, že mohu ovlivnit přítomnost a budoucnost
[4] V česko-slovenském mediálním prostoru o tom nedávno hovořil psychiatr Pöthe: https://nm.sk/psychiater-pothe-adhd-je-casto-posttraumaticka-stresova-porucha-velakrat-to-psychiatri-nevedia/?fbclid=IwAR0y4d2ZO5_lHg9VwVrEMsiHIWeOPs2xapMXNptiO2LsYzFhymdaVAF8yAI
[5] Respektive v důsledku vývojového traumatu se rozvíjejí další duševní onemocnění, pozn. autora.
Workshopy I
Workshop 1.
Metoda Theraplay – jak posílit vztah mezi rodičem a dítětem v náhradní rodinné péči
Pojďme něco dělat. Jako děti v rodině. Když si mají vybrat, jestli chtějí mluvit nebo si hrát, hádejte, co si vyberou.
Navazovat a rozvíjet bezpečný vztah s dítětem v NRP bývá pro náhradní rodiče jednou z největších výzev. Co a jak dělat, aby rodiče s dětmi trávili vztahový čas? Jak vztah navazovat, rozvíjet a posilovat? Slova často nestačí, potřebujeme se propojovat zejména neverbálně. Sesbíráme všechny naše dobré zkušeností. Seznámíme se konceptem Theraplay, který obsahuje všechny principy terapeutického rodičovství a bývá využíván jako součást DDP terapie. Vyzkoušíme si ho, budeme si hrát.
„Dělání, dělání, všechny smutky zahání…..“
AKTIVITY K POSILOVÁNÍ VZTAHU MEZI RODIČEM A PŘIJATÝM DÍTĚTEM
Pojďme něco dělat. Jako děti v rodině. Když si mají vybrat, jestli chtějímluvit nebo si hrát, hádejte co si vyberou.
Navazovat a rozvíjet bezpečný vztah s dítětem v NRP bývá pro náhradní rodiče jednou z největších
výzev. Co a jak dělat, aby rodiče s dětmi trávili vztahový čas? Jak vztah navazovat, rozvíjet a posilovat?
Slova často nestačí, potřebujeme se propojovat zejména neverbálně. Sesbíráme všechny naše dobré
zkušeností. Seznámíme se konceptem Theraplay, který obsahuje všechny principy terapeutického
rodičovství a bývá využíván jako součást DDP terapie. Vyzkoušíme si ho, budeme si hrát.
Děti vyrůstající v náhradní rodinné péči mívají často hlubokou nedůvěru ve svět kolem sebe a ke
svým blízkým. Tato nedůvěra obvykle vznikla na základě jejich předchozích zkušeností v ranném
dětství, kdy vyrůstali v prostředí, které nenaplň valo jejich potřeby a byli vystavováni opakované
traumatizaci (zanedbávání, týrání, zneužívání v rodině, pobyty v ústavní péči, opakované přesuny,
opakované hospitalizace apod.). Jinými slovy příběh, který dítě žije na začátku svého života zcela
zásadně ov livňuje jeho fungování ve světě, vztazích a náhradní rodině.
Náhradní rodiče často narážejí na silnou bariéru nedůvěry dítěte a hledají způsoby, jak to změnit.
Při terapii rodiny a přijatého dítěte vycházíme z teorie attachmentu. Ta mimo jiné říká, důvěru se
dítě učí v prvních měsících a letech života skrze bezpečný vztah s pečující osobou, která naplňuje všechny jeho potřeby.
V terapeutické práci s náhradními rodinami se tedy vracíme do vývojových období dítěte a
začínáme budovat bezpečný vztah s pečující m rodičem. To se děje nejen skrze rozhovor, ale v
ranných obdobích života zejména přes hru, dotyk a různé společné aktivity s rodičem, při kterých dítě zažívá radost, blízkost, bezpečí.
V rámci rodinné terapie zaměřené na attachment je možné využívat řadu léčivých aktivit, jednou z
nich jsou drobné hry inspirované metodou Theraplay R v kroužku ochranná známka
Tato ucelená metoda pomáhá při budování citového pouta, učí intesubjektivnímu propojení mezi
rodičem a dítětem, dává dětem zažít poc it úspěchu a vlastní hodnoty. Prakticky jde o jednoduché
hry, které však „klamou tělem“. V kontextu náhradní rodinné péče mají silný terapeutický
potenciál, používají se cíleně na míru potřebám každého dítěte a jeho náhradních rodičů.
Základními stavebními kameny Theraplay jsou jasná struktura, soustředěná pozornost, láskyplná
péče a zajímavá výzva. Stejné principy obsahuje rodičovská péče a výchova v prvních letech života
dítěte. Tyto hry nám tedy umožňují vrátit se s dítětem vývojově zpátky do prvních l et a začít
budovat vztah přes neverbalitu, společné pozitivní prožitky, hravost, humor, pevná pravidla a to i v
pozdějším věku dítěte.
Kompletní metodu a informace zastřešuje Theraplay Institut (www.theraplay.org)
Workshop 2.
Videotrénink interakcí jako nástroj pro podporu ohrožených dětí
Při workshopu se seznámíte s metodou Videotrénink interakcí®, která využívá natáčení a analýzu běžné interakce rodičů či pěstounů s dětmi. Tento názorný obrazový materiál je podkladem pro zpětnou vazbu s rodiči. Umožňuje reflexi, hledání skrytých potřeb dětí či příčin problémového chování a posílení toho, co se rodičům (již) daří. Uvidíte ukázky práce s videonahrávkami a zažijete, jak užitečné může být detailní propátrání několika sekund interakce na videu.
Videotrénink interakcí jako nástroj pro podporu ohrožených dětí
Mgr. Petra Reiserová, Mgr. Petra Antonů
Jak posílit naladěnou komunikaci v rodině či pomoci rodičům nastavit efektivní postupy ve výchově? Jak můžeme podpořit rodičovskou citlivost, schopnost vnímat potřeby dítěte a adekvátně na ně reagovat? Jak konkrétně lze v každodenním životě podpořit rodiče v budování bezpečného citového poutas dítětem?
Jedna z možných metod, která rodičům může velmi prakticky pomoci je Videotrénink interakcí® (VTI). Jedná se o metodu, která využívá natáčení a poté analýzu běžné interakce rodičů (či pěstounů) s dětmi. Natočené nahrávky se stávají názorným obrazovým materiálem, který je podkladem pro rozhovor videotrenéra s rodiči o tom, co s dítětem prožívají a co by mohlo pomoci změnit problémy, které s dítětem řeší. Nahrávky nabízí rodičům reflexi, vhled do skrytých potřeb dětí, které mohou být příčinami problémů, či posílení toho, co se rodičům (již) daří.
Při natáčení a rozboru nahrávek se videotrenér s rodiči nezaměřují pouze sledování samotného dítě a jeho chování, ale sledují především interakci, ve které se chování odehrává, či na co dítě reaguje. Na videu sledují rodiče pod vedením videotrenéra především svou komunikaci s dítětem, a to nejen na rovině slov a vět, ale také neverbální signály, jako je pozice těla, výraz tváře, gesta, hlas, jeho tón, či tempo. Při sledování nahrávky se dále rodiče zaměřují na to, jak tímto svým projevem ovlivňují u dítěte jeho chování, sebevědomí, rozvoj, či jiné oblasti, které jsou pro rodinu aktuálním tématem.
V náhradním rodičovství se nyní mnoho mluví o tzv. terapeutickém rodičovství. V rámci tohoto přístupu se pěstouni či adoptivní rodiče snaží více naladit na dítě, napojit se na něj, porozumět jeho skrytým potřebám. K tomu jim může velmi pomoci, pokud se podívají na nahrávky své interakce s dítětem. Při sledování mohou s pomocí videotrenéra objevit konkrétní malé detaily, které ovlivňují posilování vzájemného vztahu, který je pro takové dítě klíčový. Rodičům video také pomáhá více se vžít do světa dítěte, vidět jeho očima, což podpoří vzájemné pochopení a posílí rodičovskou trpělivost.
Metoda VTI vznikla v 80. letech v Nizozemí nejprve pod názvem „Video Home Training – VHT“, později „Video Interaction Guidance – VIG“. V České republice ji od 90. let rozvíjí organizace SPIN, z.s. – asociace pro videotrénink interakcí v České republice www.spin-vti.cz. Metoda VTI se využívá nejvíce při
Workshop 3.
Všechno to jsem já – využití terapeutických karet pro práci s dětmi
Představení sady karet pro tvořivou práci s dětmi a možností jejího využití v terapii a poradenství. Autorské karty vznikly v Letním domě jako nástroj pro práci s dětmi s poruchou attachmentu. Obsahem bude seznámení s kartami, aktivní ochutnávka tvorby práce s obrazem, metaforou a příběhem, bezpečí v tvořivém procesu.
Práce se sadou terapeutických karet Všechno to jsem já
Sada karet Všechno to jsem já vznikla jako podpůrný materiál pro terapeutickou a poradenskou práci s dětmi vyrůstajícími v náhradní výchovné péči. Je zaměřena na mapování situace dítěte, vyjadřování emocí a hledání a posilování zdrojových momentů.
Témata karet souvisí s přítomností, minulostí i budoucností. Lze je využít pro zpracování životního příběhu dítěte, tvorbu knihy života, deníku nebo pro individuální i skupinovou arteterapii. Témata mohou pomoci dítěti porozumět tomu, kdo jev kontextu svého příběhu a nalézt oporu v těžkých situacích.
Karty jsou rozděleny podle technik: „Vytvoř a povídej“, „postav na písku“, „napiš příběh“, „zaznamenej“. Škála palety materiálů k tvoření záleží na dané situaci. Pro některé děti je důležité, aby byla dostatečně pestrá – podnětná. Jindy by mohl být přílišný výběr zatěžující. Prostor pro tvorbu by měl být pro dítě bezpečný, aby se mohlo projevit bez obavy, že zašpiní sebe nebo své okolí.
Vzniklé výtvory nebo záznamy lze využít pro tvorbu knihy či deníku. Trojrozměrné výtvory lze vyfotografovat a vlepit fotografii nebo vytvořit tištěný přehled děl. Lze mít na výtvory také speciální krabici, desky nebo jiné bezpečné místo. Dítě by mělo dopředu souhlasit s tím, co se s výtvory stane, zda je někomu bude chtít ukázat apod.
Artefakty a záznamy jsou pro dítě velmi osobní výpovědí, ačkoli si to dítě samo nemusí uvědomovat. Někdy může být důležitý proces tvoření a dítě už nebude chtít o věci mluvit. Jindy může být přínosné pojmenovat pocity a okolnosti s dílem spojené. Lze se dívat na to, co nám dílo může říci samo o sobě.
JAKO PRŮVODCI DÍTĚTE MŮŽEMEMÍT SPOUSTU INTERPRETACÍSOUVISEJÍCÍCH S TÍM, CO I DÍTĚTI VÍME, Přítomnost artefaktu může přinést nové nečekané podněty, otázky i odpovědi. V práci s dílem lze využít metafory, hry a představivost. Dítě může volně vyprávět o tom, co na obrázku vidí, může rozvinout příběh, začít univerzální větou typu „Bylo – nebylo“…
Dítěti je třeba nabídnout prostor povědět, co potřebuje, doptávejme se na jeho názory a pocity a používejme co nejvíce výrazy, které v popisu artefaktu využilo dítě samo. Řekne-li dítě „domek“, nemusí to pro něj znamenat to samé, jako když užijeme např. slovo „domeček“.
Na některých kartách bude dítě vybídnuto k rozvíjení představy, někdy i se zavřením očí. Je třeba se ujistit, že je to pro dítě bezpečné. Formulujme úkol jako nabídku. Rozvíjejme v představě to, co je zdrojové, posilující.
Bezpečná situace, pozornost a podněty mohou dítě vést k vyjádření věcí, které před tím nepojmenovalo, a to ať slovně, či v neverbální rovině. Jak být citlivý k bezpečí dítěte? Nechat dítě rozhodnout, o čem chce mluvit nebo tvořit. Vyjádřit, že je v pořádku, když se nějakému tématu nechce věnovat. Dohodnout se předem s dítětem, co se stane se vzniklými artefakty. Ujistit dítě, že dospělý jeho téma „unese“, pojmenovat jeho tíhu. V povídání nemířit přímo na dítě, ale využívat neutrálních otázek („My lidi to tak máme, máš to také tak?“). Popisovat, nehodnotit dílo, nedávat zážitku kvalitu, ale užívat pojmenování, které volí dítě. Nabídnout dítěti, že zkusíme mluvit za něj nebo jeho artefakt. Popíšeme smutek nad tím, co se nedaří, ale podporujeme, co se daří, zdroje, o které se dítě může opřít.
Workshop 4.
Příprava dětí odcházejících z institucionální péče
Navázaný blízký (bezpečný) vztah, pochopení své vlastní hodnoty, jistá střecha nad hlavou, práce a případně i vhodná a včasná terapie – to jsou hlavní témata, kterým se věnujeme v novém průvodci (publikaci) zaměřeném na přípravu mladých dospělých na samostatný život.
Průvodce Společně po svých podpoří přípravu mladých lidí
z pobytových zařízení na samostatný život
Terapie – Sebehodnota – Vztahy – Práce a Bydlení, to jsou ústřední témata nové publikace Společně po svých, kterou letos vydává Nadační fond Krok domů. Tento ilustrovaný průvodce je určený pro všechny, kteří ovlivňují životy dospívajících a mladých dospělých vyrůstajících v pobytových zařízeních a podílejí se na jejich osamostatňování. Publikace je volně ke stažení na webových stránkách fondu, má také svou tištěnou podobu a bude k dispozici i v knihovnách.
Téměř rok trvaly přípravy průvodce Společně po svých, který reaguje podle tvůrců z Nadačního fondu Krok domů na stávající (a dlouhodobý) stav v české společnosti, jež stále není schopna naslouchat dětem vyrůstajícím bez rodičů v institucionální péči. „Mnohdy se nám nedaří zjistit jejich potřeby, máme strach s nimi komunikovat, abychom je nezranili ještě více, a také máme obavy si přiznat, že třeba ‚jen‘ nevíme,“ říká Klára Chábová, výkonná ředitelka NF Krok domů. Systém péče o ohrožené děti je navíc podle Chábové roztříštěný a nepřehledný, změny jsou pomalé a ne vždy vedou k naplnění potřeb dítěte. „Pokud k nějakým viditelným a podpůrným změnám dojde, je za tím velké úsilí a vytrvalost těch, které stávající stav již mnoho let neuspokojuje,“ doplňuje Chábová. I z těchto důvodů se podle ní tvůrci rozhodli vytvořit jakousi srozumitelnou a veřejně dostupnou publikaci, která by přinesla ucelený pohled na přípravu dospívajících a mladých dospělých na odchod z pobytových zařízení. „Při sestavování obsahu jsme se podívali na práci s ohroženými dětmi komplexně, protože některá témata nastíněná v publikaci je potřeba řešit s dítětem dříve než dva roky před odchodem, to už bývá pozdě. Jsou to například oblasti vztahů, terapie, sebehodnoty a identity,“ upřesňuje Chábová.
Pět ústředních témat
Průvodce představuje témata a přístupy, které mohou výrazně napomoci k systémové a účinné přípravě těchto mladých lidí na samostatný život. Publikaci tvůrci rozdělili na pět oblastí, jež považují za klíčové při práci s dospívajícími a mladými dospělými: Sebehodnota a identita, Vztahy, Terapie, Bydlení a Práce. „Průvodce má sloužit převážně všem, kteří přicházejí do kontaktu s dospívajícími a mladými dospělými. Přinášíme konkrétní tipy, jak práci s nimi v praxi uchopit, jak vzájemně komunikovat a na koho se případně obrátit.
Součástí průvodce jsou také samostatné přílohy, které jsou určené pro dospívající a mladé dospělé a obsahují mimo jiné informace i k zaopatřovacím příspěvkům,“ doplňuje Andrea Šafařík, projektová manažerka NF Krok domů. Na knize pracovalo více než dvacet odborníků z oblasti péče o ohrožené děti. Kromě členů úzké pracovní skupiny, kde působili zástupci a zástupkyně pobytových zařízení, neziskových organizací, mladých dospělých a sociálních pracovníků, se na tvorbě textů podíleli i psychologové, psychiatři, speciální pedagogové, zástupci firem a další experti. „Jsme nesmírně vděční za to, že se podařilo dát dohromady takové množství kvalitních a schopných lidí, kteří za smyslem a cílem své práce vidí podporu dítěti a dbají na to, aby bylo vždy na první místě,“ říká Johana Mertová, sociální pracovnice a metodička, členka úzkého tvůrčího týmu.
Mladí dospělí se dělí o své příběhy
Významnou měrou se na průvodci Společně po svých podíleli také ti, kteří institucionální péčí sami prošli a mohou předávat své zkušenosti dále. „Osamostatnit se bez přípravy a bez osoby, o kterou jsem se mohl opřít, bylo moc těžké. Nemusí se to ale už dít dalším mladým dospělým a třeba k tomu pomůže náš průvodce,“ říká František. Podle Dominika je nesmírně důležitá podpora dospívajících a mladých dospělých i při jejich selhání. „Když opakovaně nedostáváš podporu, nechceš to znovu zkoušet. Nevěříš si, že na to máš,“ vysvětluje. S tím souhlasí i jeden z členů pracovní skupiny, Radim Sedláček, vedoucí služby a speciální pedagog z Poradenského centra pro děti a mládež Chrudim: „Při prvních nezdarech se mladí dospělí cítí neschopní a je potřeba rychle tento pocit odstranit, aby se v tom neutápěli.“ V průvodci se tvůrci věnují v rámci tématu Vztahy také citové deprivaci, která bývá stále velmi podceňována. „Kvalita péče, kterou dítěti v době jeho dospívání poskytuje pečující osoba, rozhoduje o tom, zda se bude cítit v samostatném dospělém životě v bezpečí, či v ohrožení, zda se bude považovat za dobrého, nebo špatného, a také o tom, zdali bude považovat lidi ve svém okolí za laskavé, či děsivé. Z nejisté citové vazby se nevyroste,“ říká ve svém příspěvku Jana Kovařovicová, psycholožka, terapeutka, lektorka a odbornice na dyadickou vývojovou psychoterapii.
Bez střechy nad hlavou a práce to nejde
Aby mladí dospělí mohli uspět v pracovním procesu a plně vytěžit svůj potenciál, potřebují mít možnost vyzkoušet si své schopnosti a osvojit pracovní návyky. Dospívající osoby často nevědí, co mají rády, v čem jsou dobré a jaké dovednosti by měly rozvíjet. Stabilní dospělí lidé pro ně mohou být vzorem, mohou je podpořit při hledání nových zájmů, aktivit nebo třeba ve snaze dostat se na vysněný obor. Abys mohl v práci růst a získat tím i sebevědomí, potřebuješ, aby tě tvůj zaměstnavatel vedl, nejdřív ti vše dobře vysvětlil a byl s tebou. Pocit bezpečí a postupné zaučování mi pomohlo,“ svěřuje se v průvodci dnes už dospělá Olga s osobní zkušeností se životem mimo rodinu.
Součástí průvodce Společně po svých jsou také pracovní karty, které jsou určené pro dospívající a mladé dospělé. „Pokud jdu na setkání s dospívajícím a vím, že budeme řešit třeba téma Bydlení, pak je možné si přinést konkrétní kartičku a společně si o jejím obsahu povídat. Kartičky mohou oběma stranám pomoci navázat dialog a zároveň nastiňují nějaké možnosti, přinášejí tipy a vyvolávají i otázky,“ doplňuje Chábová. V průvodci naleznou čtenáři také komiks s názvem Kateřina, který vytvořila ilustrátorka Martina Kurková Nožičková dle reálného příběhu mladé dívky a jenž ukazuje, kde mohl „systém“ více dívku podpořit a kde třeba úplně selhal. Publikace bude v tištěné podobě distribuována na kraje, ministerstva a na další instituce, ale bude také volně ke stažení na stránkách www.krokdomu.cz pro všechny, kteří by s obsahem chtěli pracovat – v barevné i černobílé variantě. Bude také zalistována do knihoven.
Workshop 5.
Jak se spolu domluvit, když má dítě dvě rodiny – biologickou a náhradní
Nikdo nepochybuje o tom, že v rámci sociálně-právní ochrany dětí je v zájmu dítěte spolupráce všech – rodičů, pěstounů i pracovníků. Všichni se o takovou spolupráci snažíme, a přesto v praxi někdy dochází k nejasnostem, nepochopení a ve finále k chybnému rozhodnutí, které ve prospěch dítěte opravdu není. Zvláště pokud jde o oblast kontaktů dítěte v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou, je spolupráce, vzájemná informovanost, znalost vývoje dětské psychiky a respekt k odbornosti toho druhéhoklíčem k úspěchu. a to při nastavení formy a frekvence kontaktu, ev. přípravy návratu dítěte domů.
Společně se podíváme na východiska pracovníků služeb podpory pro ohrožené rodiny, východiska pracovníků OSPOD a také pracovníků služby doprovázení pěstounských rodin. V rámci cvičení se budeme zabývat také předsudky, které se objevují v souvislosti s nastavováním kontaktů dítěte umístěného v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou. Pojmenujeme společně také to, co nám pomáhá předsudky překonávat, co se nám ve spolupráci osvědčuje a co je pro nás jako pracovníky zdrojem. V případě zájmu a dobrého času se můžeme věnovat konkrétní kazuistice některého z účastníků. Cílem workshopu je podpora pracovníků v profesionální, trpělivé a pečlivé spolupráci s kolegy v sociálně-právní ochraně dětí.
Jak se spolu domluvit, když má dítě dvě rodiny – biologickou a náhradní
David Svoboda, Ria Černá, Amalthea z.s.
Nikdo nepochybuje o tom, že v rámci sociálně-právní ochrany dětí je v zájmu dítěte spolupráce všech – rodičů, pěstounů i pracovníků. Všichni se o takovou spolupráci snažíme, a přesto v praxi někdy dochází k nejasnostem, nepochopení a ve finále k chybnému rozhodnutí, které ve prospěch dítěte opravdu není. Zvláště pokud jde o oblast kontaktů dítěte v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou, je spolupráce, vzájemná informovanost, znalost vývoje dětské psychiky a respekt k odbornosti toho druhého klíčem k úspěchu. A to při nastavení formy a frekvence kontaktu, ev. přípravy návratu dítěte domů. V rámci workshopu se společně podíváme na východiska pracovníků služeb podpory pro ohrožené rodiny, východiska pracovníků OSPOD a také pracovníků služby doprovázení pěstounských rodin. V rámci cvičení se budeme zabývat také předsudky, které se objevují v souvislosti s nastavováním kontaktů dítěte umístěného v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou. Pojmenujeme společně také to, co nám pomáhá předsudky překonávat, co se nám ve spolupráci osvědčuje a co je pro nás jako pracovníky zdrojem. V případě zájmu a dobrého času se můžeme věnovat konkrétní kazuistice některého z účastníků. Cílem workshopu je podpora pracovníků v profesionální, trpělivé a pečlivé spolupráci s kolegy v sociálně-právní ochraně dětí.
A jak s tématem Kontakt pracujeme u nás v Amalthee?
Sociální pracovníci, psychologové a terapeuti z Amalthey pracují jak s rodinami, ve kterých hrozí odebrání dítěte z péče rodičů, tak s pěstounskými rodinami, které dítě do své rodiny přijaly. Téma vztahu dětí s (náhradními) rodiči je tedy v naší práci prioritou.
Příběh každého dítěte vyrůstajícího v náhradní rodině je jiný a neexistuje šablona, dle které by se dalo říct, zda se má či nemá dítě s biologickou rodinou vídat a jakou formou. Teprve dostatek informací a pečlivá příprava přinesou možnost se společně s dětmi, rodiči a pěstouny rozhodnout, zda, jak a kudy na to. Smyslem tohoto článku je podívat se blíže, co všechno je třeba mít na mysli při uvažování o tom, jak podpořit identitu dítěte a ev. kontakt s jeho biologickou rodinou. Přitom platí, že čím je dítě starší, tím více má být účastno rozhodování o tom.
Známe historii dítěte
Čím detailněji, tím lépe. A zaměřujeme se zejména na to, jaký byl vývoj vztahu dítěte s rodičem, jak dlouho společně žili, z jakého důvodu byli odloučeni, jak dlouho se poté neviděli. Zda rodič podal někdy v minulosti návrh k soudu na svěření dítěte zpět do své péče.
Víme, zda dítě zná „svůj příběh“, proč vyrůstá v náhradní rodině
Dokáže dítě jednoduše říct, co se v jeho životě v minulosti stalo? Má-li být ev. kontakt s rodičem pro dítě bezpečný, musí mít dítě pevnou půdu pod nohama. A to znamená vědět a v rámci možností (věku, emoční zralosti) chápat, „proč nebydlím s těmi, kterým jsem se narodil“.
Víme, jak se aktuálně dítě cítí ve vztahu ke své biologické rodině
Těžká otázka, a ještě těžší je cesta k odpovědi. Dítě k nám musí mít důvěru, aby tak zásadní pocity sdílelo. Ale měli bychom vědět, jak o rodiči dítě přemýšlí, zda má na očích růžové brýle, nebo naopak vidí vše černobíle. Patří sem i přání dítěte ve vztahu k rodiči – chtělo by se k němu vrátit? Chtělo by ho jen jednou vidět? Má o rodiče strach, a tak by mu chtělo nějak pomoci? To nejsou otázky, které mají být takto položeny, ale pracovník je musí mít na mysli, když s dítětem o biologické rodině mluví.
Víme, jak se aktuálně dítě cítí ve vztahu ke svým pěstounům
Pěstouni pro dítě představují kotvu, bezpečí, ze kterého lze zkoumat, jak to vlastně v té minulosti s rodiči bylo a jak to s nimi bude v budoucnu. Jsou pěstouni pro dítě nyní těmi nejbližšími? Sdílí s nimi dítě své pocity a svá přání? Obrací se na ně o pomoc, když je mu těžko?
Víme, zda biologická rodina dítě má zájem o kontakt s dítětem
Je nesporné, že dítě, aby se mohlo zdravě vyvíjet, potřebuje znát svou minulost, mít o ní pravdivé informace. To však ještě neznamená, že musí být za každou cenu s biologickou rodinou v osobním kontaktu. Pokud rodina nemá o dítě a kontakt s ním zájem, je chybou takový kontakt plánovat a věřit, „že to nějak dopadne, že nakonec budou všichni rádi“.
Víme, jaký postoj k biologické rodině dítěte mají jeho pěstouni
Úkolem pěstounů je přijímat dítě i s jeho minulostí, respektovat jeho rodiče, akceptovat určitou míru jinakosti, která vychází z genetických dispozic a předchozího společného života dítěte s rodičem. Dítě vycítí, pokud pěstouni mají s jeho biologickými rodiči problém. Je-li „až moc hodné“, přestane o setkání usilovat, potlačí svá přání a své potřeby poznat své kořeny. Případně se dostane do konfliktu loajality. A to přinese těžkosti do vztahu jak s pěstouny, tak s rodiči.
Přemýšlíme o smyslu setkávání pro dítě
Nestačí, že má někdo o setkání zájem. Měli bychom vždy vědět, jaký smysl to bude mít pro dítě, co z ev. kontaktu (písemného, telefonického či osobního) získá. Ujištění, že ho má rodič rád, i když spolu nemůžou být? Uklidnění, že je rodič v pořádku a nic zlého se mu nestalo, když najednou zmizel? Pochopení, že rodič se opravdu starat nezvládá a dítě zůstane u pěstounů? Informaci, po kom má dítě oči? Jistotu, že se dítě může s rodičem pravidelně vídat? O smyslu by měli přemýšlet vždy všichni aktéři – rodiče, pěstouni i sociální pracovníci.
Vyhodnocujeme případná rizika setkávání a zvažujeme vhodnou formu kontaktu
V Amalthee používáme Formulář pro vyhodnocení rizik kontaktu, který jsme ve spolupráci s Latus o.p.s. vytvořili v rámci projektu s Nadací Sirius. Zachycuje 69 rizikových situací, které mohou v rámci kontaktů nastat. Manuál Kontakt dětí v NRP s biologickou rodinou pak přináší informace, jak Formulář správně využívat a také doporučení pro praxi. Manuál i Formulář je volně dostupný na www.kontaktdetivnrp.cz.
Spolupracujeme se všemi, kteří mohou být oporou dítěti, rodičům a pěstounům
Zvláště pokud zachytíme rizika, která by mohla při plánování či realizaci kontaktu nastat, budeme potřebovat dobrou spolupráci se všemi, kteří mohou bezpečnému průběhu setkávání dítěte s rodinou napomoci.
Pravidelně přehodnocujeme
Profituje dítě z nastaveného kontaktu? Vyhovuje forma a frekvence jeho vývojovým potřebám? Daří se příprava všech aktérů před kontaktem? Je třeba zapojit nějaký další podpůrný subjekt, aby kontakt probíhal bezpečně? O přehodnocení může požádat kdokoliv, zároveň i bez této spontánní výzvy je třeba se společně scházet a vyhodnocovat zisky i ev. ztráty.
Každý výše uvedený bod v sobě skrývá mnoho dalších otázek a úkolů pro odborníky, kteří chtějí odvést kvalitní práci ve prospěch dítěte. Dítě v náhradce už jedno (a často bohužel nejen jedno) velké trauma zažilo – ztratilo svou rodinu a muselo si zvyknout na novou cizí rodinu. Je naší povinností ho dostatečně chránit. Ne před biologickými rodiči, ale před ztrátami, které by přinesly oba extrémy – zásadní odmítání biologické rodiny, protože v minulosti dítě poškodila či zranila, ale i nelimitované vracení dítěte rodiči, který svou roli i přes intenzivní podporu neplní.
Přednáška II.
Attachment – o schopnosti navazovat citové pouto v náhradní rodinné péči
Budování citového pouta dítěte je jednou z oblastí, která je zasažena komplexním vývojovým traumatem. Přednáška popíše mechanismus vytváření attachmentu v prvních letech života dítěte a to, jak chování pečujícího ovlivňuje chování dítěte. Zmíníme koncept terapeutického rodičovství jako efektivní nástroj léčby dětí v náhradní rodinné péči.
ATTACHMENT
Další střípky do mozaiky
V následujícím textu se pokusím shrnout souvislost termínů komplexní vývojové trauma a attachment. Dále se zaměřím na téma attachmentu v kontextu náhradní rodinné péče.
O komplexním vývojovém traumatu (Develomental Trauma Disorder, DTD) hovoříme, pokud je dítě je vystaveno opakovaně, po dlouhou dobu traumatizujícím situacím, a to v ranném dětství, v době citlivé pro jeho další vývoj. Rodič není tím, kdo pomáhá dítěti trauma zvládnout, ale sám je zdrojem ohrožení, neboť trauma se většinou odehrává ve vztahu (zanedbávání, zneužívání, týrání, domácí násilí…). Dochází k celkové změně vnímání světa – traumatizované děti se dívají na svět naprosto odlišně od ostatních lidí: „Jsem špatný, lidem se nedá věřit a svět je nebezpečné místo“.
Pokud se zaměříme na oblast náhradní rodinné péče (dále jen NRP), setkáváme se u přijatých dětí s tímto typem traumatu velmi často. Děti, které musely odejít z biologické rodiny bývají odebírány nejčastěji kvůli dlouhodobě, závažně nedostatečné pěči rodičů. Dlouhodobý pobyt v ústavní péči v prvních letech života neumožňuje stálou přítomnost pečující osoby a kontinuální naplňování potřeb dítěte. I v těchto případech se může jednat o komplexní vývojové trauma.
Komplexní vývojové trauma zasahuje u dítěte následující domény.
Biologický vývoj
Trauma narušuje integraci jednotlivých funkčních systémů mozku; dítě je náchylné k rozrušení, což zvyšuje riziko vzniku dalších traumat. Dítě má rovněž dlouhodobé problémy s udržením pozornosti a zvládáním stavů vzrušení.
Attachment
Dítě není schopné blízkého a bezpečného vztahu a způsoby, jakými si říká o pomoc, jsou nezvyklé – dítě může projevovat nadměrnou závislost, či se naopak stáhne do samoty a nemá žádný zájem o mezilidské vztahy.
Regulace afektů
Dítě není schopné bez cizí pomoci zvládnout své silné emoční stavy. Je zahlceno silou svých pocitů či se naopak zcela odpojí.
Disociace
další komplikace přináší, pokud se hlavním zvládacím mechanismem ve chvílích stresu stane disociace.
Regulace chování
Dítě má problémy zvládat své chování, objevuje se agresivita, opoziční a kontrolující chování, např. dítě vykazuje kompulsivní poslušnost či odmítá jakékoli drobné změny.
Kognitivní procesy
Problémy v kognitivním vývoji, například obtíže rozumět jazyku a vyjadřovat se. Dítě nemůže plně využít svůj intelektuální potenciál, nižší flexibilita a kreativita při řešení problémů, problémy s pozorností a problémy v oblasti abstraktního myšlení.
Vnímání sebe sama
Sebeobraz je narušen, dítě samo sebe vnímá jako špatné, neschopné, bezmocné a nehodné lásky; domnívá se, že vše špatné si samo zavinilo; má problémy říct si o podporu a přijmout ji.
Převzato z: Van der Kolk 2005; Cook a kol. 2005
Attachment je tedy pouze jednou z oblastí, kterou komplexní vývojové trauma ovlivňuje. Děti v NRP jsou velmi často děti s komplexním vývojovým traumatem. A tak jako každé trauma či úraz vyžaduje vhodnou léčbu.
Při terapii komplexního vývojového traumatu vycházíme z premisy, že co se pokazilo vztahem, ve vztahu se nejlépe opraví. Proto bývá terapie dítěte s náhradním rodičem, který je schopen poskytovat bezpečnou vztahovou základu, první terapeutickou volbou. Zároveň je třeba říci, že ztráty a další prožitky související přesunem dítěte do NRP zcela zásadně ovlivňují schopnost navazovat blízké a bezpečné pouto k novým rodičům.
S těmito fenomény pracuje koncept terapeutického rodičovství. Je to přístup, který umožňuje současně vychovávat přijaté dítě a léčit jeho rannou vztahovou traumatizaci. Jde o specifický koncept, které naplňuje výchovné, vývojové a terapeutické potřeby dětí. Rodič se v něm stává „traumaterapeutem“ přijatému dítěti.
Dyadická vývojová terapie (DDP) jako terapie komplexního vývojového traumatu vychází ze stejných principů jako terapeutické rodičovství. Je to rodinná terapie zaměřená vztah rodič – dítě v kontextu NRP.
„ Teorie attachmentu říká, že děti jsou v okamžiku narození schopny navazovat se svými pečovateli blízké citové pouto, které jim zajistí péči a útěchu. Dítě disponuje širokou škálou vazebného chování, jehož prostřednictvím spolehlivě upoutá pozornost pečovatele. Pečovatel se stává bezpečnou vztahovou základnou dítěte, ze které může zkoumat a objevovat svět.“(Kim S. Goldingová: Terapeutické rodičovství, 65. pole 2022)
Zdroje a použitá literatura:
Kovařovicová, J: prezentace a interní materiály ATTA. Hughes, D, Attachment focused family therapy – Workbook, Norton, 2010. Baylin, J., Hughes, D. The neurobiology of attachmet focused therapy, Norton, 2016. Goldingová, K.S., a Huges, D.: Jak vytvářet láskyplné vztahy, vydává Moravskoslezský kraj 2022. Goldingová, K.S.: Terapeutické rodičovství, 65.pole 2022. Siegel D.J., Payne Bryson T. , Rozvíjejte naplno mozek svého dítěte, C Press, 2015. Faber A., Mazlish E., Jak mluvit, aby nás děti poslouchaly, CPRESS, 2012 )
Workshopy II
Workshop 1.
Poruchy attachmentu ve školním prostředí
Co potřebují vědět paní učitelky pro práci s dětmi s nevyrovnanou emocionální regulací?
Poruchy attachmentu a vývojová traumata. Jak působí na dítě ve věku 3–6 let z hlediska emocionálního a sociálního vývoje?Zažijeme si vzorce vztahové vazby v populaci, a jak se odrážejí v našem prožívání a chování dětí ve škole. Jak dopomoci dítěti, aby mělo blízký a bezpečný vztah s rodiči, učiteli, kamarády a dalšími lidmi ve svém okolí?
Poruchy attachmentu ve školním prostředí
Co potřebují vědět paní učitelky pro práci s dětmi s nevyrovnanou emocionální regulací?
Děti s vážnější poruchou attachmentu potřebují zvláštní péči doma, hovoříme o terapeutickém rodičovství, ale také specifický přístup ve školním prostředí.
Dítě s poruchou attachmentu trvale prožívá hluboké pochybnosti o sobě samém, má pocit, že není hodno lásky, nemá žádnou cenu, není ničeho schopno. Může mít záchvaty vzteku, smutku, deprese, marnosti, strachu. Bere věci, utíká, lže, manipuluje. Žije s pocitem, že dospělým nelze důvěřovat. S pocitem, že si musí zajistit bezpečí a naplňovat potřeby samo.
Na základě výše uvedeného shrnutí můžeme říci, že dítě, které nerozumí vztahu plnému důvěry, není schopno navázat bezpečný kontakt a vztah, a tak funguje zcela opačně než dospělý očekává. Dítě s raným traumatem nedokáže tolerovat dobře míněné přístupy zaměřené na definování hranic, uplatnění disciplíny, tedy takových přístupů, které používáme u zdravých dětí. Těžko navazuje bezpečné a naplňující vztahy s učiteli i vrstevníky.
Základním krokem v péči o takové dítě je organizace jeho života tak, aby zažívalo úspěch a podporu. Aby situace zvládalo a zvládalo i samo sebe. Prvním krokem je zajistit stabilní prostředí dítěti v podpoře a vazbě na jistou osobu. To lze zajistit ve školním prostředí přítomností asistenta. Jeho individuální pozorná podpora na základě dobré znalosti vývoje a attachmentového ladění dítěte je klíčem k dobré adaptaci a začlenění dítěte ve školním prostředí.
Podporu dítěte může posílit i dobrý soulad přístupů školy a rodiny. Případová práce a případové konference toho mohou být dobrým nástrojem.
Osvědčilo se i zavádění terapeutických nástrojů komunikace, vedení podpůrného rozhovoru proškolenými pedagogickými pracovníky s dítětem. Pro tento přístup odkazuji na www.rozumacitproskoly.cz
Použité zdroje:
VRTBOVSKÁ, Petra. O ztraceném dítěti & cestě do bezpečí: attachment, poruchy attachmentu a léčení. Tišnov: Scan, 2010, 120 s. ISBN 978-80-86620-20-6.
BOWLBY, John. Vazba: teorie kvality raných vztahů mezi matkou a dítětem. Vyd. 1. Praha: Portál, 2010, 356 s. ISBN 978-80-7367-670-4.
ATTACHMENT A DOSPÍVÁNÍ: Pomoc dospívajícím dětem při jejich zapojování se do života a učení, Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2019, ISBN 978-80-7421-190-4 (dostupné na www.pravonadetstvi.cz)
DIVOKÁ, Jana a kol.: Metodika zavádění sekundární a terciární podpory dětí s problémy v učení a chování na základní škole a jejich rodin založená na rozvoji specifických kompetencí pedagogických pracovníků pro vedení pomáhajícího (dostupné na www.rozumacitproskoly.cz)
Workshop 2.
Jak se spolu domluvit, když má dítě dvě rodiny – biologickou a náhradní
Nikdo nepochybuje o tom, že v rámci sociálně-právní ochrany dětí je v zájmu dítěte spolupráce všech – rodičů, pěstounů i pracovníků. Všichni se o takovou spolupráci snažíme, a přesto v praxi někdy dochází k nejasnostem, nepochopení a ve finále k chybnému rozhodnutí, které ve prospěch dítěte opravdu není. Zvláště pokud jde o oblast kontaktů dítěte v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou, je spolupráce, vzájemná informovanost, znalost vývoje dětské psychiky a respekt k odbornosti toho druhého klíčem k úspěchu. A to při nastavení formy a frekvence kontaktu, ev. přípravy návratu dítěte domů.
Společně se podíváme na východiska pracovníků služeb podpory pro ohrožené rodiny, východiska pracovníků OSPOD a také pracovníků služby doprovázení pěstounských rodin. V rámci cvičení se budeme zabývat také předsudky, které se objevují v souvislosti s nastavováním kontaktů dítěte umístěného v náhradní rodině s jeho biologickou rodinou. Pojmenujeme společně také to, co nám pomáhá předsudky překonávat, co se nám ve spolupráci osvědčuje a co je pro nás jako pracovníky zdrojem. V případě zájmu a dobrého času se můžeme věnovat konkrétní kazuistice některého z účastníků. Cílem workshopu je podpora pracovníků v profesionální, trpělivé a pečlivé spolupráci s kolegy v sociálně-právní ochraně dětí.
Workshop 3.
Drama a improvizace v roli podpůrné intervence
Workshop nabídne prožitkovou formou možnost seznámit se s nástroji aplikované divadelní improvizace a aplikovaného dramatu, jakožto podpůrné intervence pro děti a dospívající s náročnými životními zkušenostmi. Hravé a na spolupráci zaměřené aktivity umožňují podporovat bezpečí, flexibilitu, rozvíjet schopnost soustředit se a vzájemně se naladit na druhého. Podle výzkumných studií zejména z posledních deseti let mohou mít významné terapeutické dopady, a to i u dětí a dospívajících s komplexním vývojovým traumatem, protože rozvíjejí schopnost seberegulace, aktivují vyšší korové oblasti a podporují neurobiologickou integraci.
Anotace prezentovaného workshopu
V rámci workshopu Drama a improvizace v roli podpůrné intervence jsme nabídli účastníkům konference prožitkovou formou možnost seznámit se s nástroji aplikované divadelní improvizace a aplikovaného dramatu, jakožto podpůrné intervence pro děti a dospívající s náročnými životními zkušenostmi. Hravé a na spolupráci zaměřené aktivity umožňují podporovat bezpečí, flexibilitu, rozvíjet schopnost soustředit se a vzájemně se naladit na druhého. Podle výzkumných studií zejména z posledních deseti let mohou mít významné terapeutické dopady, a to i u dětí a dospívajících s komplexním vývojovým traumatem, protože rozvíjejí schopnost seberegulace, aktivují vyšší korové oblasti a podporují neurobiologickou integraci.
Aplikované drama a aplikovaná improvizace
O aplikovaném dramatu hovoříme, pokud využíváme dramatické a divadelní techniky, nástroje či postupy v kontextech mimo uměleckou činnost, např. v psychoterapii, vzdělávání apod. Podobně aplikovaná improvizace označuje využití technik a postupů improvizačního divadla mimo oblast performativního umění (Andrášik, 2020).
Možné přínosy dramatu a improvizace pro cílovou skupinu
V souladu s doporučeními popsanými v příspěvku o komplexním (a) vývojovém traumatu(odkaz na strany ve sborníku), práce s dramatem zapojuje tělesný proces, má holistickou povahu, směřuje k integraci a navozuje pocit aktéra (van der Kolk, 2021). Role, fikce, symbolika a metafora umožňují prostřednictvím dramatické projekce integraci minulých zkušeností a nácvik nových vztahových dovedností (Andrášik, 2020).
Z oblasti aplikované improvizace se jeví být klíčový princip Ano, a…. „Ano, a… znamená, že každý hráč vždy souhlasí a podporuje návrh druhého hráče a vytváření jevištní reality. Návrhy nabízené ostatními hráči jsou přijímány (část „ano“) a poté propracovávány (část „… a …“) (Gale, 2004, s. 3)” Obsahuje v sobě imperativ ke spolupráci, vzájemnému naslouchání a spoluutváření (Andrášik a Krčmářová, forth.). Navozuje bezpečné prostředí, ve kterém lidé zažívají bezpodmínečné přijetí (Bermant, 2013, Krueger et al. 2019), podporuje skupinovou kohezi a vyjadřování/zažívání vzájemné podpory. Nedávná pilotní studie intervencí za využití Ano, a… s dospívajícími s komplexním vývojovým traumatem (DeMichele a Keunekke, 2021) popsala pozitivní dopady na funkční konektivitu mozku. Mimo to také umožňuje opustit stavy ohrožení, hypo a hyperexcitace, přispívá k sebeorganizaci a podporuje integraci (ibid., s. 12). Improvizace snižuje sociální úzkost (Felsman et al., 2019) a její terapeutické efekty spočívají v zaměření na hravost, humor, aktivaci zdrojů (Phillips Sheesley, 2016) a posiluje pozitivní sebepojetí (Krueger et al.)
Seznam literatury:
Andrášik, T. (2020). Gestalt theatre – integrace aplikovaného dramatu do Gestalt terapie. Psychoterapie. 14(2). s. 147-169.
Andrášik, T. (forth.). Aplikovaná improvizace, duševní zdraví a psychoterapie – přehledová studie. Psychoterapie. nd.(nd.). s. nd.
Bermant, G. (2013). WorkingWith(out) a net: Improvisational Theatre and EnhancedWell- being. Frontiers in Psychology. 4. 929. Publikováno online: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2013.00929
DeMichele, M., & Kuenneke, S. (2021). Short-Form, Comedy Improv AffectstheFunctionalConnectivity in the Brain of AdolescentswithComplexDevelopmental Trauma as Measured by qEEG: A Single Group Pilot Study. NeuroRegulation, 8(1), 2–13. https://doi.org/10.15540/nr.8.1.2
Felsman, P., Seifert, C. M. & Himle, J. A. (2019). The Use of ImprovisationalTheaterTraining to ReduceSocial Anxiety in Adolescents. The Arts in Psychotherapy. 63. s. 111-117. https://doi.org/10.1016/j.aip.2018.12.001
Gale, J. (2004). Experiencingrelationalthinking: LessonsfromImprovisationalTheater. Context, 75. 10-12.
Krueger, K. R., Murphy, J. W. &Bink, A. B. (2019). Thera-prov: a Pilot Study of Improv Used to Treat Anxiety and Depression. Journal of MentalHealth, 28 (6). 621-626. https://doi.org/10.1080/09638237.2017.1340629
Phillips Sheesley, A., Pfeffer, M. & Barish, B. (2016). Comedic Improv Therapy forthe Treatment of Social Anxiety Disorder. Journal of Creativity in MentalHealth. 11 (2). 157-169. https://doi.org/10.1080/15401383.2016.1182880
Van der Kolk, B. (2021). Tělo sčítá rány. Brno: Jan MelvilPublishing.
Workshop 4.
Transitní péče
V rámci tohoto workshopu se zážitkovou formou seznámíme s konceptem Tranzitní péče – tj. s takovou formou péče o dítě v přechodové situaci, která respektuje jeho zvláštnosti a přání, reflektuje jeho potřeby a bere v potaz jeho názor. Během workshopu se budeme na jednotlivé situace přechodu dítěte z péče do péče dívat z pohledu dítěte a jeho rodiny, i z pohledu účastníků workshopu jako profesionálů ve spolupracující síti pomáhajících služeb (jedná se například o přechody v důsledku tragické události v rodině, odebírání dítěte z rodiny, přechod dítěte z ústavní péče do rodiny, přechod dítěte z pěstounské péče na přechodnou dobu do jiné rodiny či ústavního zařízení).
Tranzitní péče
Tranzitní péče je taková forma péče o dítě v přechodové situaci, která respektuje jeho zvláštnosti a přání, reflektuje jeho potřeby a bere v potaz jeho názor.
Jedná se o způsob doprovázení dětí a rodin v situacích, kdy dítě a jeho blízcí procházejí významnou životní změnou, zejména přechodem dítěte z péče do péče (jedná se např. o přechody v důsledku tragické události v rodině, odebírání dítěte z rodiny, přechod dítěte z ústavní péče do rodiny, přechod dítěte z pěstounské péče na přechodnou dobu do jiné rodiny nebo do ústavního zařízení). K životnímu příběhu dítěte přistupujeme s respektem, snažíme se, aby děti mohly zůstat dětmi i v náročných životních situacích, propojujeme existující služby.
Jako příklad uvádím následující příběh:
Parfém jako léčivá paměťová stopa
V životě člověka se stanou situace, které si nepřeje a kterým nerozumí. Takovou situací je jistě i smrt blízkého člověka. Zejména pokud zemře dítěti někdo z jeho nejbližších lidí např. rodič, jde o situaci velmi náročnou. I v takové situaci lze ale hledat způsoby, jak dítěti (a celé rodině) pomoci takovou situací projít. Je velkým štěstím, pokud se v tu chvíli koordinovaně zapojí do pomoci širší rodina nebo širší komunita (např. přátelé). Je zde však také možnost vyhledat průvodce z řad profesionálů.
V první řadě je třeba s dítětem o situaci pravdivě a co nejdříve mluvit, a to ať už bylo nebo nebylo situaci úmrtí samo přítomno. Už i malé děti cítí, že se něco děje a pokud situaci nerozumí, jsou ve velké nejistotě, strachu, často můžou ve své fantazii vztáhnout vinu na sebe. Základem pro takový rozhovor je však vlastní ujasnění si, co si o smrti a o tom, co je po ní, sami myslíme. Jsou rodiny, kde se mluví o tom, že po smrti jsou naši blízcí v nebi, jinde věří, že na nás shlížejí v podobě hvězd na nebi, v jiných rodinách sdílejí přesvědčení, že se duše převtělí do někoho nebo něčeho dalšího. Vše je správně, pokud tomu lidé věří a dítěti to takto předávají dál. Někdy si představu o tom, co se děje po smrti a kde se mrtví nacházejí, udělají po svém samy děti. Informací není třeba sdělovat příliš, pokud děti ucítí, že někdo z dospělých je ochoten s nimi otevřeně mluvit, přijdou si pro další informace samy, tak, jak budou potřebovat. Ten, kdo s dítětem mluví, by měl volit jazyk, kterému dítě rozumí a nepoužívat příliš dlouhé věty.
Je třeba mít dostatek času, prostoru a odvahy na to, být přítomen emocím dítěte. Myslím si, že dospělí se často brání mluvit s dítětem o smrti právě proto, že se bojí reakcí dítěte (velký pláč, velký křik, velký smutek), v tu chvíli se můžou začít odkazovat na profesionály (např. v tom smyslu, že by to dítěti měl sdělit psycholog). Pro dítě je však mnohem vhodnější, aby mu důležité věci sděloval jeho blízký člověk, kterého zná a kterému věří. Děti si však, na rozdíl od nás dospělých, dokážou své pocity dávkovat. Je možné, že ve chvíli, kdy se dítě dozví o smrti blízkého člověka, rozzlobí se nebo se rozpláče, vzápětí si ale klidně může jít hrát. Nejde o necitlivost takového dítěte vzhledem k situaci, jde naopak o dovednost ochránit se. Právě proto je však důležité, aby „dveře zůstaly otevřené“ a dítě si mohlo znovu doptat. Děti si navíc dokážou pomoci ve zpracování složité situace tím, že vyžadují opakované hovory. Můžeme si to představit tak, jako bychom dokola dítěti četli nebo vyprávěli stejnou pohádku, kterou po nás dítě vyžaduje.
To, co může dítěti dále pomoci, je možnost nějakým aktivním způsobem se podílet na chodu dalších věcí. Vzpomínám si na chytrou babičku – pěstounku, která svou vnučku předškolního věku zapojila do příprav pohřbu prababičky. Holčička měla svou prababičku moc ráda a babička jí dovolila vybrat květiny na pohřeb prababičky a na pohřební hostině mohla roznášet hostům drobné občerstvení. Holčičce se tak podařilo projít procesem rozloučení mnohem lépe, než kdyby se tak nestalo.
Umožnit dítěti projít rozloučením pomocí nějakého rituálu, je zcela zásadní. Může to být pohřeb, v tom případě je však vhodné, aby dítě mělo na pohřbu svého průvodce, někoho, kdo bude dávat pozor, zda už toho na dítě není moc a nepotřebuje odejít. Takovým průvodcem by měl být někdo, kdo není ten nejvíce zasažen smrtí blízkého člověka. Jsou rodiny, které si nepřejí, aby děti byly účastny pohřbu, pak je ale potřeba najít jiný rituál rozloučení (např. možnost zemřelému člověku napsat dopis, namalovat obrázek, a ten pak společně pustit po vodě atd.).
Proces truchlení a loučení, je skutečně proces, nikoliv jedna událost. Proto bychom měli mít na paměti, že i děti by měly mít možnost vytvořit si svůj způsob, jak na svého zemřelého
blízkého člověka vzpomínají. A právě v tomto procesu mohou hrát roli silné paměťové stopy v těle. Nadpis tohoto textu je inspirován úžasnou příbuzenskou pěstounskou rodinou, ve které po smrti maminky přijali do své péče dítě, pro které zachovali maminčin parfém a vždy, když bylo dítěti smutno, trochu parfému kápli na polštář, kde dítě spalo a o mamince si společně povídali. Umožnili tak dítěti pokračovat v procesu truchlení takovým tempem, jaký samo potřebovalo. Kromě toho si dítě mohlo ze svého minulého domova odnést hračky, oblečení a další věci, které potřebovalo. Nová rodina respektovala i způsob předchozího života dítěte, např. dítěti pořídila štěně, které mu minulý domov symbolizovalo. Je důležité mít na paměti, že i všechna výročí – narozeniny a jmeniny zemřelého blízkého člověka, vánoce a další významné události, hrají v procesu truchlení svoji roli a je třeba na ně pamatovat, neuzavřít se, ale o blízkém zemřelém člověku mluvit. S respektem a takovým tempem, jaké je pro dítě a další členy rodiny vhodné.
Mgr. Lucie Salačová
Průvodce rodiny a dítěte projektu BESIT a konzultant programu PROTKÁVÁNÍ
Workshop 5.
Všechno to jsem já – využití terapeutických karet pro práci s dětmi
Představení sady karet pro tvořivou práci s dětmi a možností jejího využití v terapii a poradenství. Autorské karty vznikly v Letním domě jako nástroj pro práci s dětmi s poruchou attachmentu. Obsahem bude seznámení s kartami, aktivní ochutnávka tvorby práce s obrazem, metaforou a příběhem, bezpečí v tvořivém procesu.
Výběr workshopů proběhne při ranní prezenci účastníků.
Projekt je realizován s finanční podporou EU, program Rozvojem k efektivitě a kvalitě